Patología del vítreo

Patología del vítreo

Entre la capa más interna de la retina (membrana limitante interna) y una densa red fibrilar de la superficie vítrea se establece el límite vítreo-retiniano con adherencias más fuertes en la base del vítreo, la zona peripapilar, la fóvea y las arcadas vasculares. Cuando ambas estructuras se separan, se produce un desprendimiento de vítreo.

 
Desprendimiento de vítreo
 
Con la edad, el vítreo retiene agua (licuefacción) y las uniones vitreorretinianas se debilitan, especialmente en la zona posterior. Las fibrillas colágenas se contraen y se separan de la retina provocando un desprendimiento del vítreo posterior (DVP) de forma gradual o brusca
 
 
 
Tractos vítreos del adulto

 

Desprendimiento de vítreo superior y posterior
 
 
Los desprendimientos del vítreo anterior y de la base son menos frecuentes y se asocian a traumatismo y ciertas patológicas (Síndrome de Marfan, miopía). Al producirse el DVP las fibrillas traccionan en los lugares donde están más adheridas y se puede ver la adherencia peripapilar flotando en medio del vítreo, un desgarro de retina periférico, un agujero macular o un desprendimiento traccional sobre arcadas vasculares. El vítreo desprendido se colapsa y queda adherido a la periferia retiniana (base del vítreo) donde sus adherencias son más fuertes. Con los movimientos oculares el vítreo tira de la retina y, si la tracción es localizada, puede desgarrarse. Los pacientes notan cuerpos flotantes, fotopsias y en ocasiones metamorfopsia o visión borrosa. Dichos síntomas aparecen aunque no se rompa la retina pero son más intensos si se producen desgarros de la misma.
 
El DVP no suele aparecer antes de los 40 años, pero se presenta en un 50-70 % de pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años. La afaquia, la miopía, la diabetes y los traumatismos predisponen a la aparición más temprana de este cuadro. El DVP es muy frecuente, tiene poca importancia y no requiere tratamiento. Sin embargo cuando aparecen fotopsias y/o cuerpos flotantes se debe realizar una evaluación  cuidadosa de toda la retina pues dichos síntomas son similares en el DVP, en los desgarros de retina e incluso en algunos desprendimientos de retina.
Opacidades de vítreo
 
El vítreo se opacifica en varios procesos. 
 
Hemorragias de vítreo. Son frecuentes y la mayoría (54%) se relacionan con retinopatía diabética pero pueden tener muchas causas como desgarros de retina, desprendimiento de vítreo, traumatismos, hipertensión y obstrucción de la vena central de la retina. Las hemorragias de vítreo son de grado 1 cuando se visualizan los detalles del fondo de ojo, de grado 2 cuando sólo se ve la papila y de grado 3 cuando no se observan detalles del fondo de ojo. La ultrasonografía tiene un gran valor diagnóstico en estos ojos. El pronóstico depende de la cantidad de sangre derramada, de la localización, de la consistencia del vítreo y de la reacción celular asociada. La hemorragia se puede complicar con formación de membranas y glaucoma. Si son densas y no se reabsorven se tratan con vitrectomía. 
 
Hemorragias de vítreo de grado 2

 

Ecografía. Hemorragia de vítreo en una retinopatía diabética proliferativa.
 
 
Membranas vítreas. Se asocian a hemorragias, traumatismos, inflamaciones, degeneraciones, retinopatías proliferativas y desprendimientos de retina. Pueden ser desde finas y transparentes hasta muy densas y opacas, celulares o acelulares y vascularizadas. Su contracción puede provocar desprendimiento de retina.
 
Membrana vítrea alrededor de arcadas vasculares en una
retinopatía diabética proliferativa.
 
La reacción inflamatoria (hialitis o vitritis) se manifiesta con opacificación, licuefacción y desestructuración del vítreo, variables según el tipo y la localización del agente casual (infeccioso, traumático, enfermedades metabólicas, lesiones hematológicas y vasculares). 
 
Hialosis asteroide (hialitis). Se aprecian múltiples partículas esféricas, blanquecinas adheridas al, flotando en la cavidad endoocular. Los cuerpos asteroides son formaciones cálcicas (estearatos, palmitatos). Aparecen en 1 de cada 200 pacientes; es más frecuente en edades avanzadas. Es monocular en el 75% de los casos y no suele afectar la visión de forma importante. No tienen tratamiento. En casos excepcionales se realiza vitrectomía.
Endoftalmitis
 
Es la complicación más temida después de una cirugía y aparece en todos los hospitales del mundo, incluso con las más estrictas normas de esterilidad, pues el vítreo es un excelente caldo de cultivo. En la mayoría de casos (80%) el germen está en el ojo del paciente. Se deben adoptar medidas preventivas para que su aparición sea la más baja posible. Antes de la cirugía se deben lavar los párpados y aplicar colirios antibióticos. En la cirugía se aplican gotas de povidona iodada  al empezar y se deben emplear instrumentos bien esterilizados y materiales desechables. Si a pesar de todo aparecen, el pronóstico visual es muy severo y con frecuencia se pierde no sólo la visión sino también el globo ocular. 
 
Agudas. Aparecen en la primera semana del postoperatorio con ojo rojo, disminución de la visión y con dolor de intensidad creciente o sin dolor. Es un cuadro inflamatorio intenso, con edema corneal, turbidez de la cámara anterior y del vítreo, con o sin hipopion y con edema e inflamación palpebral y descarga mucopurulenta. Producido por el Staphylococcus epidermidis y aureus y por estreptococos (excepto el neumococo) y con menor frecuencia por gérmenes Gram negativos (Proteus, Pseudomonas, Klebsiellas, Haemophilus) u otros.
Crónicas. Aparecen después de la primera semana del postoperatorio. A veces aparecen después de cirugía de glaucoma. Es un cuadro insidioso con dolor y enrojecimiento progresivo y disminución visual. Inflamación vítrea con abscesos y de cámara anterior con hipopión amarillento poco móvil. Producida por hongos (Candida albicans, Aspergillus fumigatus, cephalosporium, penicillum) y por algunas bacterias como el propionibacterium acnés y parásitos (Cysticercus). 
Inyecciones Intravítreas 
Se inyectan corticoides y fármacos anti-angiogénicos.
Corticoides. El más empleado es la triamcinolona. Es segura y efectiva para tratar el edema macular difuso y cistoideo asociado a retinopatía diabética, uvetis, cirugía de catarata y oclusión de la venosas retinianas centrales o de rama. Produce mejoría anatómica a veces espectacular pero los resultados visuales no son tan evidentes y hay recidivas frecuentes (Figs 18) que requieren repetir las inyecciones. Produce aumento de la presión intraocular ( 50% de los casos) que suele ceder espontáneamente pero a veces precisa tratamiento médico e incluso cirugía. En ocasiones provoca endoftalmitis inflamatorias e infecciosas, cataratas, hemorragias de vítreo, desprendimientos de retina. 
Triancinolona intravítrea en un ojo no vitrectomizado.
Queda suspendida del vítreo.

 

Edema seudofáquico bilateral.
Inyección de triamcinolona en el ojo derecho.

 

A los dos meses del inicio, el edema casi se ha resuelto en ambos ojos.
Fármacos antiproliferativos. Desde el año 2005 disponemos por primera vez de terapias antiangiogénicas efectivas. Se están realizando ensayos clínicos con antagonistas del FCEV que son eficaces en el edema macular y en las retinopatías proliferativas. Se emplean aptámeros (pegaptanib), anticuerpos anti-FCEV (ranibizumab y bevacizumab), análogos del receptor del FCEV y atrapantes del FCEV. Ha empezado una nueva era seguramente de rápida evolución que permitirá tratar las enfermedades citadas cada vez con fármacos efectivos. En el momento actual todavía no conocemos las indicaciones y dosificaciones precisas de cada uno de los fármacos ni de las posibles ventajas e inconvenientes de combinaciones entre ellos.
Cirugía de vítreo (vitrectomía)
Se realizan tres incisiones en la parte anterior de la esclerótica a unos 3,5 mm del limbo. En una de las aberturas se coloca una cánula de infusión para introducir continuamente líquido transparente en el ojo (solución salina balanceada), en otra se colocan fibras ópticas para iluminar la cavidad vítrea durante la intervención. La tercera abertura es para el vitreotomo, un pequeño instrumento que corta y aspira las membranas y las hemorragias vítreas eliminando las tracciones sobre la retina reemplazando el vítreo hemorrágico u opaco por líquido transparente. Esta técnica se asocia con varias de las anteriores como congelación, diatermia, láser, cerclajes, perfluorocarbonos pesados para estirar la retina, gases, y aceite líquido de silicona. Se emplea para tratar hemorragias densas y persistentes de vítreo, endoftalmitis, membranas maculares, traumatismos y desprendimientos de retina complejos con tracciones o desgarros gigantes. La vitrectomía ha mejorado mucho en los últimos años con los sistemas de visualización panorámica (campo amplio), con los nuevos vitreotomos de alta velocidad (más de 2500 cortes/min) y de pequeño diámetro (25 g) y con el empleo de colorantes (azul tripán y verde de indocianina) y triamcinolona para visualizar las estructuras vítreas. Con los vitreotomos modernos disminuye la tracción sobre los tejidos de corte y se producen menos roturas al trabajar cerca de la retina. Permiten realizar la cirugía con una incisión muy pequeña, en menos tiempo y sin necesidad de suturas. Después de la cirugía hay menos inflamación, menos molestias y la recuperación es más rápida.
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