Queratitis víricas

Queratitis víricas

Herpes simple

Es la viriasis más frecuente en humanos. Se trasmite por fluidos corporales, usualmente saliva, y puede afectar piel y mucosas.
 
Infección primaria. Ocurre casi siempre en niños de 6 meses a 5 años. Afecta a un 85% de la población pero la mayoría de casos son subclínicos y en menos del 1% hay manifestaciones clínicas. La forma generalizada cursa con erupción vesicular en la cara, fiebre, malestar, linfadenopatías regionales, gingivostomatitis, blefaroconjuntivitis y queratitis. 
 
Recidivas. Después de la infección primaria el virus permanece latente en el cuerpo del huésped durante años y usualmente mediante factores desencadenantes (fiebre, enfermedad general, exposición luminosa, alteración emocional, traumatismos, inmunosupresores)  se producen infecciones recidivantes en forma de resfriados, con erupción vesicular en la piel de los párpados y, con mayor frecuencia, como “morreras” en la boca o sus alrededores. La córnea también puede sufrir infecciones recurrentes pues el virus persiste en el epitelio conjuntival y en las glándulas lacrimal.
 
 

Herpes simple palpebral

Hay diferentes formas clínicas:
Queratitis dendrítica
 
Durante las recurrencias el virus invade y se multiplica en el epitelio corneal. Las células infectadas se necrosan y se produce con rapidez una queratitis punteada, la típica úlcera dendrítica con ramificaciones colaterales de extremos nudosos o una úlcera geográfica grande y forma ameboide (más frecuente si se emplearon corticoides previamente). El paciente presenta epífora, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y disminución de la visión si afectan el área pupilar. La córnea es hipostésica, lo que constituye un signo diagnóstico valioso. Se trata con ciclopléjicos y antivíricos (aciclovir, trifluorotimidina, vidarabina). En ocasiones se emplea el desbridamiento mecánico. Los corticoides están contraindicados pues favorecen la replicación viral y por tanto las complicaciones, alargan la enfermedad y favorecen las recidivas.
 
 
 
Queratitis herpética puntiforme

 

Queratitis herpética dendrítica

 

Queratitis herpética dendrítica con fluoresceína
 
 
 
Queratitis metaherpética (queratitis herpética trófica)
 
Se debe a un fallo en la formación de hemidesmosomas entre la capa basal del epitelio corneal y la membrana de Bowman, lesionada por una úlcera herpética previa. Semanas o meses después de cicatrizar la úlcera herpética primitiva, se produce una erosión epitelial recidivante. En la mayoría de los casos el virus no se puede cultivar a partir del epitelio afecto, por lo que se cree que se trata de un trastorno trófico. La córnea es casi totalmente anestésica; así pues, el paciente puede presentar escasos síntomas. Se trata como una erosión recidivante con vendajes compresivos y antibióticos para evitar la infección sobreañadida. Ciertos casos requieren curetaje, lentes de contacto terapéuticas u otras técnicas.
 
Queratitis estromales
 
Queratitis disciforme. Es un área circunscrita de opacidad estromal, con epitelio corneal intacto en los casos típicos, sin necrosis ni neovascularización. Se asocia a iritis con precipitados queráticos granulomatosos localizados. Se cree que está causada por un mecanismo autoinmune   (una reacción de hipersensibilidad al virus). Se trata con ciclopléjicos y si el epitelio está intacto, se trata con pequeñas cantidades de corticoides, a veces asociados a antivíricos. 
 
 
 
Queratitis disciforme
 
 
Queratitis intersticial. Es una afección del estroma corneal por el virus vivo, a veces con necrosis. Suele haber pérdida epitelial, destrucción parcial de la membrana de Bowman y extensión hacia el estroma profundo. Se asocia a iritis con hipopion y glaucoma. Generalmente es una complicación del uso de corticoides para tratar una queratitis herpética dendrítica. El tratamiento es difícil. Se emplean ciclopléjicos y antivíricos. Ciertos casos requieren cirugía (colgajos conjuntivales) o queratoplastia. Las infecciones sobreañadidas (bacterianas y micóticas) son frecuentes.
 
Queratitis intersticial
Uveítis herpética. Es una complicación grave y frecuente de las queratitis disciformes o intersticiales. Existen uveítis herpéticas sin lesión corneal. Suelen afectar el iris y el cuerpo ciliar en forma de iridociclitis no granulomatosas recidivantes. Resultan dolorosas y pueden ser producidas por mecanismos autoinmunes o por virus vivos. El tratamiento consiste en la administración de antivíricos y ciclopléjicos. Cuando no se obtiene una respuesta adecuada se añaden pequeñas cantidades de corticoides si el epitelio corneal está cubierto.
 
Son secuelas comunes las cicatrices estromales disciformes, las conjuntivitis y las uveitis. La queratitis vírica es la causa más frecuente de opacidades corneales en los países de clima templado. También existen retinitis herpéticas.
 
Queratitis por el virus varicela-zoster
 
La infección por el virus ocurre de una forma primaria (varicela) y una recidivante (zóster). En los contados casos de implicación ocular en la varicela suele haber pústulas palpebrales y, excepcionalmente, flicténulas limbares o queratitis. Un 15% de todos los casos de herpes zoster afecta el trigénimo (V par), sobre todo las ramas supraorbitarias y supratrocleares.  Erupción vesicular aguda de la piel en un dermatoma del trigémino (V par craneal). Típicamente la erupción aparece en un lado de la frente, no cruza la línea media y sólo afecta el párpado superior. El herpes zoster oftálmico se produce al lesionarse la división oftálmica del trigémino, y en el 50% de estos casos se afecta el globo ocular en forma de conjuntivitis, queratitis o uveítis. En la córnea se producen punteados epiteliales, opacidades numulares subepiteliales e incluso figuras dendríticas múltiples. La córnea presenta notable hipostesia, con erosiones epiteliales duraderas en algunos casos. 
 
 
Herpes zoster de la segunda división del trigémino
 
Tratamiento. Un antivírico, el aciclovir, es efectivo en el herpes zoster y puede ser el fármaco de elección. Las lesiones agudas de piel mejoran con altas dosis de aciclovir oral. Las lesiones oculares (queratitis y uveítis) se tratan con aciclovir en forma de pomada, asociada a ciclopléjicos. El empleo de corticoides es controvertido. Mejoran rápidamente la reacción inflamatoria inicial y alivian el dolor, pero usualmente prolongan el curso de la enfermedad. Facilitan la replicación viral al suprimir la respuesta tisular y empeoran el pronóstico al favorecer las recurrencias. No deberían emplearse en casos leves o moderados. Las queratouveítis severas con marcada reacción en cámara anterior, sinequias del iris o glaucoma secundario deben tratarse inicialmente con aciclovir. Si la respuesta no es satisfactoria en una o dos semanas, debe considerarse el empleo de corticoides y, una vez empleados, deben continuarse largo tiempo para prevenir las recidivas.

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