ESPECIALIDADES > cirugía refractiva corneal
La Cirugía refractiva corneal se emplea para tratar las anomalías de refracción. Miopía, hipermetropía y astigmatismo y poder prescindir de usar gafas o lentillas.
En los últimos 20 años la cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamente ofreciendo cada vez más opciones para tratar los defectos de refracción.
El globo ocular conforma un sistema dióptrico con una capacidad de refracción total de unas 60 dioptrías. De las cuales 43 corresponden a la córnea, alrededor de 15 al cristalino y el resto a los humores acuoso y vítreo.
Como consecuencia la cirugía refractiva se realiza principalmente en la córnea como veremos a continuación y a veces con implantes de lentes intraoculares con o sin extracción del cristalino como veremos en el capítulo de cataratas.
Toda la cirugía refractiva corneal se realiza de forma ambulatoria sin ingreso en clínica y con anestesia exclusivamente tópica, gotas.
Los candidatos para este tipo de cirugía deben tener más de 18 años. Una graduación estable como mínimo en el último año y una evaluación preoperatoria que no contraindique la cirugía por problemas generales u oculares.
Deben tener una motivación justificada con expectativas reales de la cirugía.
Entender y aceptar los beneficios y los riesgos de la cirugía después de haber recibido una correcta información y aceptar libre y voluntariamente la cirugía.
Contraindican la cirugía refractiva corneal las enfermedades de:
Colágeno, el lupus.
·Autoinmunes, arthritis reumatoide.
·Sistémicas como la diabetes.
·Oculares, queratocono anterior o posterior.
Las infecciones activas como la blefaritis, conjuntivitis, queratitis herpética, glaucoma, ojo seco severo y la historia de efectos adversos con esteroides. No se debe realizar durante el embarazo y postparto.
Estudio Preoperatorio
Antes de realizar una cirugía, el paciente debe ser sometido a una exploración completa o estudio preoperatorio que siempre debe incluir una graduación. Una exploración con ciclopléjico, una topografía, mapa de superficie corneal. Y además una paquimetría que mide el grosor corneal.
Antes de realizar la evaluación preoperatoria, el paciente debe de haber estado sin lentes de contacto el tiempo suficiente para que la córnea se estabilice.
– Se aconseja dejar las lentes de contacto dos semanas antes si son blandas. Y tres o cuatro semanas antes si son rígidas o semi rígidas.
La córnea se encuentra delante del iris y cierra la parte anterior del globo ocular pero no la vemos por ser transparente.
El Láser de Excímer se empezó a emplear hacia 1890 para grabar chips de computadoras IBM y en 1988 se usó por primera vez para corregir la miopía.
Emplea luz fría ultravioleta y al tratar los tejidos humanos deja los bordes muy limpios. El láser de excimer se emplea principalmente en tres técnicas el LASIK, la PRK y el LASEK.
Técnica LASIK
La técnica Lasik o Laser in situ Keratomileusis, es la técnica de elección en la mayor parte de casos por ser segura, precisa, eficaz, estable y predecible.
Defectos visuales operables
Con el láser se puede eliminar cualquier grado de miopía por alta que sea pero en la práctica con la técnica LASIK sólo se deben tratar miopías inferiores a 10-12 dioptrías si el grosor corneal lo permite. Y astigmatismos e hipermetropías menores de 5 dioptrías.
En los defectos superiores se emplean técnicas alternativas. Como implante de lentes intraoculares con o sin eliminación del cristalino, o una combinación de técnicas.
Al operar córneas planas (K menor de 40D) hay riesgo de tener un colgajo libre. Y en las córneas muy curvas (K mayor de 47) riesgo de romper el colgajo en el centro.
La córnea operada no debe quedar con una K inferior a 34 D al operar miopías ni superior a 38 D al operar hipermetropías.
Técnica quirúrgica
Con el láser se puede eliminar cualquier grado de miopía por alta que sea pero en la práctica con la técnica LASIK sólo se deben tratar miopías inferiores a 10-12 dioptrías si el grosor corneal lo permite. Y astigmatismos e hipermetropías menores de 5 dioptrías.
En los defectos superiores se emplean técnicas alternativas. Como implante de lentes intraoculares con o sin eliminación del cristalino, o una combinación de técnicas.
Al operar córneas planas (K menor de 40D) hay riesgo de tener un colgajo libre. Y en las córneas muy curvas (K mayor de 47) riesgo de romper el colgajo en el centro.
La córnea operada no debe quedar con una K inferior a 34 D al operar miopías ni superior a 38 D al operar hipermetropías.
Cuantas más dioptrías tienen un paciente, más tejido corneal se elimina.La ablación es diferente según el defecto que se opera.
· En la miopía se elimina un disco de tejido central.
· Con la hipermetropía el láser respeta el centro y elimina el tejido circundante en forma de un donut.
· En el astigmatismo la córnea es más elevada en unos meridianos que en otros y el láser elimina el tejido corneal necesario para igualar todos los meridianos.
La intervención dura unos 7 minutos por ojo pero la aplicación del láser es sólo de unos segundos.
Se acaba la cirugía reponiendo el flap en su posición original que se adhiere por sí mismo sin necesidad de suturas. Usualmente se operan ambos ojos en la misma sesión.
Evolución Postoperatoria
La recuperación visual es rápida. Después de la cirugía el paciente tiene visión borrosa, pero se vale de sus propios ojos al salir de la clínica pues no se tapan los ojos.
La mayoría de pacientes tienen buena visión al día siguiente y vuelven a sus labores habituales durante la primera semana.
Técnica PRK
El PRK es también conocido como Photorefractive keratectomy.
En la cirugía PRK en vez de un colgajo se realiza un raspado del epitelio corneal. Y luego se aplica el láser de excimer sobre la membrana de Bowmann y el estroma anterior.
Fue la primera técnica empleada en cirugía refractiva corneal con laser de excímer pero el postoperatorio inmediato es más doloroso. En algunos casos queda una borrosidad centrocorneal que dificulta la visión probablemente favorecida por la eliminación de la membrana de Bowmann.
Por eso durante unos años esta técnica se reemplazó casi totalmente por el LASIK pero ha vuelto a resurgir al observar menos haze con el empleo asociado de mitomicina, un antimitótico frecuentemente empleado en cirugía ocular.
Respecto a la PRK, el LASIK tiene más complicaciones intraoperatorias pero menos postoperatorias. Menos dolor, menos infecciones y una cicatrización y recuperación más rápidas con menos necesidad de gotas postoperatorias.
Técnica LASEK
La Cirugía Lasek o laser epithelial keratomileusis, también se denomina LASIK epitelial. Técnicamente es una variación de la PRK.
En este tipo de cirugía reciente la parte superficial de la córnea se empapa durante unos 30 segundos con una solución de alcohol al 20% en agua estéril para preservar las células epiteliales y debilitar los márgenes.
Luego con un instrumento especial se crea un flap epitelial procurando que todo el epitelio se desplace mientras se mantenga unido. Se realiza una ablación con láser de excimer y se vuelve a reponer el flap con una espátula.
Respecto al LASIK con el LASEK la regeneración nerviosa es más rápida. Se eliminan las complicaciones del flap. Además se conservan unas 160 micras más de tejido corneal lo que en teoría permite tratar pacientes con córneas muy planas, muy curvas o muy delgadas para el LASIK.
Por el contrario es más dolorosa y el tiempo de recuperación es mayor que en el LASIK, aunque tienen un postoperatorio más corto y menos doloroso que la PRK.
La cirugía refractiva es cada vez más perfecta y los resultados mejores. Pero aunque la intevención sea correcta, no se puede garantizar la eliminación total de los defectos de refracción. Existen factores imposibles de controlar como la cicatrización personal, agentes externos que influyen en el resultado final.
Con la Cirugía Refractiva Corneal se pretende conseguir, sin gafas ni lentillas, la misma visión que el paciente tiene con ellas.
Si el paciente tiene un ojo amblíope, ojo vago. Y no consigue la visión total con corrección óptica, tampoco la conseguirá después de la cirugía.
En algunos casos hemos observado mejorías visuales en dichos ojos, pero no se puede prometer como norma.
Los defectos de refracción pueden cambiar a lo largo de la vida incluso en los operados con láser, aunque no es lo normal pues se aconseja realizar la cirugía sólo cuando se considera que los defectos son estables.
El láser no impide la aparición de otras enfermedades oculares como las cataratas, hemorragias maculares, desprendimiento de retina o glaucoma que los ojos miopes están más predispuestos a padecer.
La única manera de evitar todos los riesgos quirúrgicos es dejar de operarse.
Hasta la fecha no se ha descrito ningún caso de ceguera como consecuencia de este tipo de cirugía. Usualmente después de la cirugía los pacientes consiguen una mejoría espectacular de la visión y por ello la mayoría, el 95% de operados están muy satisfechos con los resultados.
En el postoperatorio inmediato es frecuente la sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo, ligero enrojecimiento e inflamación palpebral, queratitis por desecación y las hemorragias subconjuntivales.
El dolor es poco frecuente con el LASIK. Tan solo uno de cada 50 casos. Pero aparece más con la PRK, uno de cada 10 casos.
