Para entender el Desprendimiento del Vítreo Posterior hay que saber que el vítreo es un gel de colágeno que rellena la cavidad del ojo y tiene  zonas de anclaje que le permiten estar adherido a la retina.

Este gel con el paso del tiempo, la miopía elevada o los traumatismos, se deshidrata y se retrae formando unas condensaciones que se quedan flotando en el interior de nuestro ojo.

Al producirse este fenómeno, el vítreo se despega de la retina pudiendo producir o no lesiones en la misma como desgarros o agujeros retinianos.

Normalmente el paciente lo percibe como sombras volantes en forma de puntos móviles o telarañas, que dificultan la visión y sobretodo se perciben más en la claridad, cuando miramos sobre un fono blanco y en las pantallas de ordenador.

También son frecuentes al inicio de estos  síntomas, el presentar fotópsias o fogonazos de luz debido a la tracción que produce el gel vítreo sobre la retina.

Siempre que presentemos estos síntomas  es fundamental visitar a un especialista en Retina y Vítreo para descartar la presencia de una rotura retiniana.

Especialmente las personas miopes que tienen un riesgo de rotura retiniana más elevado que la población normal.

Entre la capa más interna de la retina y una densa red fibrilar de la superficie vítrea se establece el límite vitreo-retinal con adherencias más fuertes en la base del vítreo, la zona peripapilar, la fóvea y las arcadas vasculares.

Cuando ambas estructuras se separan se produce un desprendimiento de vítreo.

Desprendimiento de vítreo

Con la edad, el vítreo retiene agua (licuefacción) y las uniones vítreo-retinianas se debilitan, especialmente en la zona posterior.

Las fibrillas colágenas se contraen y se separan de la retina provocando un desprendimiento del vítreo posterior de forma gradual o brusca.

Desprendimiento de Vitreo

Los desprendimientos del vítreo anterior y de la base son menos frecuentes y se asocian a traumatismo y ciertas patológicas como el Síndrome de Marfan.

Al producirse el DVP las fibrillas traccionan en los lugares donde están más adheridas y se puede ver la adherencia peripapilar flotando en medio del vítreo, un desgarro de retina periférico, un agujero macular o un desprendimiento traccional sobre arcadas vasculares.

El vítreo desprendido se colapsa y queda adherido a la periferia retiniana o base del vítreo donde sus adherencias son más fuertes.

Con los movimientos oculares el vítreo tira de la retina y si la tracción es localizada se puede desgarrar.

Los pacientes notan cuerpos flotantes, fotopsias y en ocasiones metamorfopsia o visión borrosa.

Dichos síntomas aparecen aunque no se rompa la retina pero son más intensos si se producen desgarros de la misma.

El  Desprendimiento del Vítreo Posterior no suele aparecer antes de los 40 años, pero se presenta en un 50-70 % de pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años.

La afaquia, la miopía, la diabetes y los traumatismos predisponen a la aparición más temprana de este cuadro.

El DVP es muy frecuente, tiene poca importancia y no requiere tratamiento.

Sin embargo cuando aparecen fotopsias y/o cuerpos flotantes se debe realizar una evaluación  cuidadosa de toda la retina pues dichos síntomas son similares en el DVP, en los desgarros de retina e incluso en algunos desprendimientos de retina.

Opacidades de vítreo

El vítreo se opacifica en varios procesos.

Hemorragias de vítreo

Las hemorragias del vítreo son frecuentes y la mayoría (54%) se relacionan con retinopatía diabética pero pueden tener muchas causas como desgarros de retina. También el desprendimiento de vítreo, traumatismos, hipertensión y obstrucción de la vena central de la retina.

Las hemooragias de Vítreo se dividen en grados:

  • Grado 1 cuando se visualizan los detalles del fondo de ojo.
  • De grado 2 cuando sólo se ve la papila
  • Grado 3 cuando no se observan detalles del fondo de ojo.
Hemorragias de Vítreo - Desprendimiento posterior del vítreo

La ultrasonografía tiene un gran valor diagnóstico en estos ojos.

El pronóstico depende de la cantidad de sangre derramada, de la localización, de la consistencia del vítreo y de la reacción celular asociada.

La hemorragia se puede complicar con formación de membranas y glaucoma. Si son densas y no se reabsorven se tratan con vitrectomía.

Membranas vítrea

Se asocian a hemorragias, traumatismos, inflamaciones, degeneraciones, retinopatías proliferativas y desprendimientos de retina.

Membranas vítreas

Pueden ser desde finas y transparentes hasta muy densas y opacas, celulares o acelulares y vascularizadas.

Su contracción puede provocar desprendimiento de retina.

Hialitis o Vitritis. Es una reacción inflamatoria que se manifiesta con opacificación, licuefacción y desestructuración del vítreo, variables según el tipo y la localización del agente casual (infeccioso, traumático, enfermedades metabólicas, lesiones hematológicas y vasculares).

Hialosis asteroide (Hialitis). Se aprecian múltiples partículas esféricas, blanquecinas adheridas al, flotando en la cavidad endoocular. Los cuerpos asteroides son formaciones cálcicas (estearatos, palmitatos). Aparecen en 1 de cada 200 pacientes; es más frecuente en edades avanzadas. Es monocular en el 75% de los casos y no suele afectar la visión de forma importante. No tienen tratamiento. En casos excepcionales se realiza vitrectomía.

Endoftalmitis

La endoftalmitis es la complicación más temida después de una cirugía.

Aparece en todos los hospitales del mundo. Incluso con las más estrictas normas de esterilidad, pues el vítreo es un excelente caldo de cultivo.

En la mayoría de casos 80% el germen está en el ojo del paciente.

Se deben adoptar medidas preventivas para que su aparición sea la más baja posible.

Antes de la cirugía se deben lavar los párpados y aplicar colirios antibióticos.

En la cirugía se aplican gotas de povidona iodada  al empezar y se deben emplear instrumentos bien esterilizados y materiales desechables.

Si a pesar de todo aparecen, el pronóstico visual es muy severo y con frecuencia se pierde no sólo la visión sino también el globo ocular.

Endoftalmitis Agudas

Las Endoftalmitis Agudas aparecen en la primera semana del postoperatorio con ojo rojo, disminución de la visión y además con dolor de intensidad creciente o sin dolor.

Es un cuadro inflamatorio intenso, con edema corneal, turbidez de la cámara anterior y del vítreo, con o sin hipopion y con edema e inflamación palpebral y descarga mucopurulenta.

Producido por el Staphylococcus epidermidis y aureus y por estreptococos (excepto el neumococo) y con menor frecuencia por gérmenes Gram negativos (Proteus, Pseudomonas, Klebsiellas, Haemophilus) u otros.

Tratamiento

Hay diferentes tipos de tratamientos

Antibióticos

Si la visión es superior a movimiento de manos el tratamiento antibiotico de elección es la inyección intravítrea de antibióticos.

Nosotros inyectamos 0.1 ml de dos soluciones con 1 mg de vancomicina y 2.2 mg de ceftazidima.

Si la visión es de percepción luminosa o peor se realiza una vitrectomía para eliminar microbios, obtener material para estudio y dejar antibióticos intravítreos.

Se deben realizar extensiones y cultivos para bacterias y hongos del humor vítreo obtenido y también del humor acuosos y de la superficie ocular.

Luego se prescriben antibióticos fortificados, ciclopléjicos y esteroides.

Endoftalmitis Crónicas

Las Endoftalmitis Crónicas aparecen después de la primera semana del postoperatorio.

A veces aparecen después de cirugía de glaucoma.

Es un cuadro insidioso con dolor y enrojecimiento progresivo y disminución visual.

Inflamación vítrea con abscesos y de cámara anterior con hipopión amarillento poco móvil.

Producida por hongos (Candida albicans, Aspergillus fumigatus, cephalosporium, penicillum) y por algunas bacterias como el propionibacterium acnés y parásitos

Cysticercus

Inicialmente se tratan como las agudas pero sin emplear esteroides.

Si se sospecha o se demuestra la existencia de hongos se emplean antifúngicos tópicos (natamicina 5%), sistémicos (flucitosina oral) e intravítreos (anfotericina B).

En las endoftalmitis la capa fibrosa esclerocorneal no es alcanzada por el proceso purulento, lo que impide su expansión hacia las estructuras extraoculares.

En las panoftalmitis la reacción inflamatoria purulenta se extiende a todas las estructuras oculares y tiene muy pocas posibilidades terapéuticas.

Inyecciones Intravítreas

Se inyectan corticoides y fármacos anti-angiogénicos.

Coticoides. El más empleado es la triamcinolona. Es segura y efectiva para tratar el edema macular difuso y cistoideo asociado a retinopatía diabética, uvetis, cirugía de catarata y oclusión de la venosas retinianas centrales o de rama.

Produce mejoría anatómica a veces espectacular pero los resultados visuales no son tan evidentes y hay recidivas frecuentes que requieren repetir las inyecciones.

Produce aumento de la presión intraocular ( 50% de los casos) que suele ceder espontáneamente pero a veces precisa tratamiento médico e incluso cirugía.

En ocasiones provoca endoftalmitis inflamatorias e infecciosas, cataratas, hemorragias de vítreo, desprendimientos de retina.

Fármacos antiproliferativos. Desde el año 2005 disponemos por primera vez de terapias antiangiogénicas efectivas. Se están realizando ensayos clínicos con antagonistas del FCEV que son eficaces en el edema macular y en las retinopatías proliferativas.

Se emplean aptámeros (pegaptanib), anticuerpos anti-FCEV (ranibizumab y bevacizumab), análogos del receptor del FCEV y atrapantes del FCEV.

Ha empezado una nueva era seguramente de rápida evolución que permitirá tratar las enfermedades citadas cada vez con fármacos efectivos.

En el momento actual todavía no conocemos las indicaciones y dosificaciones precisas de cada uno de los fármacos ni de las posibles ventajas e inconvenientes de combinaciones entre ellos.

Cirugía de vítreo

En la cirugía de Vítreo o vitrectomía se realizan tres incisiones en la parte anterior de la esclerótica a unos 3,5 mm del limbo.

En una de las aberturas se coloca una cánula de infusión para introducir continuamente líquido transparente en el ojo (solución salina balanceada), en otra se colocan fibras ópticas para iluminar la cavidad vítrea durante la intervención.

La tercera abertura es para el vitreotomo, un pequeño instrumento que corta y aspira las membranas y las hemorragias vítreas eliminando las tracciones sobre la retina reemplazando el vítreo hemorrágico u opaco por líquido transparente.

Esta técnica se asocia con varias de las anteriores como congelación, diatermia, láser, cerclajes, perfluorocarbonos pesados para estirar la retina, gases y aceite líquido de silicona.

Se emplea para tratar hemorragias densas y persistentes de vítreo, endoftalmitis, membranas maculares, traumatismos y desprendimientos de retina complejos con tracciones o desgarros gigantes.

La cirugía de vítreo ha mejorado mucho en los últimos años con los sistemas de visualización panorámica (campo amplio), con los nuevos vitreotomos de alta velocidad (más de 2500 cortes/min) y de pequeño diámetro (25 g) y además con el empleo de colorantes (azul tripán y verde de indocianina) y triamcinolona para visualizar las estructuras vítreas.

Con los vitreotomos modernos disminuye la tracción sobre los tejidos de corte y se producen menos roturas al trabajar cerca de la retina.

Permiten realizar la cirugía con una incisión muy pequeña, en menos tiempo y sin necesidad de suturas.

Después de la cirugía hay menos inflamación, menos molestias y la recuperación es más rápida.