Glaucomas de ángulo cerrado

Glaucoma congénito 

Es el aumento de la presión intraocular (PIO) por desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior. Se presenta antes de los 3 meses de edad. Se llama infantil si aparece entre los 3 meses y los 3 años. La tríada fotofobia (síntoma inicial y causa princial de consulta), epífora y blefarospasmo debe hacer sospechar este glaucoma. El aumento de la PIO en un ojo inmaduro provoca distensión escleral (buftalmos=ojo de buey), córnea agrandada y edematosa con roturas de la membrana de Descemet (estrías de Haab), cámara anterior muy amplia y cambios de refracción. 
 
 
 
Buftalmía

 

Roturas de la membrana de Descemet
 
Diagnóstico. Al menos dos de estos criterios: 
 
– Desarrollo anormal del ángulo camerular en gonoscopia con lentes de Koeppe o Goldmann. 
– PIO mayor o igual a 21 mmHg. (tonómetro de Schiötz o Perkins). 
– Aumento del diámetro corneal horizontal (≥ 10mm en niños menores de 6 meses, ≥ 11mm entre 6 meses y un años, y ≥ 12 mm en mayores de un año). 
– Roturas de la membrana de Descemet en el eje horizontal. (las provocadas por el forceps en el momento del parto son verticales u oblicuas). 
– Excavación papilar glaucomatosa.

La mayoría de glaucomas congénitos son primarios pero un 30% se asocian al síndrome de Sturge-Weber (mal pronóstico) u otras enfermedades. 

 

Tratamiento. Debe intentarse el tratamiento médico pero generalmente es ineficaz. Se realiza una goniotomía (incisión de la red trabecular con cuchillete) o una trabeculotomía (comunicación del canal de Schlemm con la cámara anterior)o una trabeculectomía.

  
Glaucoma agudo de ángulo cerrado
 
Cierre del ángulo de la cámara anterior en personas predispuestas con cámaras planas. Los pródromos consisten en visión de arco iris intermitente, déficit visual transitorio y dolor ocular. Al cerrarse el ángulo la PIO sube bruscamente (≥60 mmHg). Se observa un ojo rojo con intenso dolor (dolor de clavo), congestión vascular, edema corneal y pupila fija en midriasis media con deficiencia visual y visión de halos de color alrededor de las luces. Suelen aparecer cefaleas frontales, naúseas y vómitos. El glaucoma agudo puede ser precipitado por colirios (midriáticos y ciclopléjicos), fármacos sistémicos (antispsicóticos, anticolinérgicos) y por mala iluminación. Puede ser neovascular, inflamatorio (uveitis) y por bloqueo mecánico (cristalino hinchado, desprendimientos o hemorragias de coroides y tumores).
Ángulo normal

 

Ángulo estrecho
Tratamiento. Es una urgencia oftalmológica pues puede producir lesiones permanentes en horas. 
 
Crisis. Si la PIO es 50 mm Hg con poca pérdida visual usualmente se resuelven sólo con tratamiento tópico pero si la PIO es  60 mmHg se debe además emplear tratamiento sistémico. En el glaucoma por cierre angular o bloqueo pupilar fáquico se emplea pilocarpina 1% cadaa 10 minutos (4 veces) y además colirios antiglaucomatosos (bloqueadores β, agonistas de prostaglandinas o de receptores), esteroides tópicos para la inflamación, colirio de aproclonidina 1%, diuréticos osmóticos (manitol al 20%, 500 ml por vía intravenosa en 2 horas, e inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía intramuscular) y analgésicos. Si el glaucoma presenta cierre angular mecánico o bloqueo pupilar en afáquicos o pseudofáquicos  se debe instilar fenilefrina o ciclopléjico. La pilocarpina está contraindicada. Se debe realizar una o dos iridectomías periféricas con láser de YAG tan pronto como sea posible en el ojo afecto y antes de dos semanas en el ojo contralateral. Si la presión no se controla de forma adecuada se debe realizar una trabeculectomía. Los glaucomas secundarios requieren tratamiento específico de la causa desencadenante.
Retroiluminación de iridectomia periférica con láser de YAG

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