Trastornos de la estática palpebral
Malposición de los párpados
Entropión. Desplazamiento del borde de los párpados hacia el globo ocular. Las pestañas rozan e irritan la conjuntiva y/o la córnea. El entropión se puede dividir en: congénito, cicatrizal (por causticaciones, quemaduras, tracoma penfigoide), senil y estático agudo (blefarospasmo esencial). Se debe evitar el contacto de las pestañas con la conjuntiva y la córnea con lentes de contacto, tiras adhesivas y con cirugía.
Ectropión. Eversión y separación del borde libre palpebral respecto al globo ocular. Se acompaña de epífora si se evierte el punto lacrimal y de conjuntivitis crónica. Cursa con molestias oculares, sequedad corneal y queratopatía consecuencia del mal cierre palpebral que pueden ocasionar pérdida visual. La parte evertida muestra la conjuntiva carnosa enrojecida. Los casos avanzados cursan con hipertrofia conjuntival y queratinización por exposición de la conjuntiva. Puede ser congénito, cicatrizal debido a cirugías previas, causticaciones, quemaduras o inflamaciones crónicas, paralítico por paresia del orbicular o del nervio facial, mecánico por tumores orbitarios o herniación de la grasa orbitaria e involucional por debilidad del ligamento cantal medio o lateral y laxitud palpebral en relación con la edad. El tratamiento médico intenta prevenir las complicaciones corneales y esperar la evolución espontánea con lágrimas artificiales, pomadas lubricantes, lentes de contacto terapeúticas y oclusiones. Si la evolución es muy larga o no se observa recuperación, deberá recurrirse a la cirugía. En algunos casos con una tarsorrafia temporal para aliviar los síntomas pero el tratamiento definitivo es la cirugía para evitar las complicaciones más graves.
Triquiasis. Las pestañas mal dirigidas crecen hacia el interior del globo ocular sin alterar la posición normal del párpado. Es una condición adquirida. El roce de las pestañas irrita la conjuntiva y producen erosiones o úlceras corneales. Es frecuente en las blefaritis crónicas, en el penfigoide cicatricial, en el Síndrome de Stevens –Johnson y en las quemaduras por álcalis. Se trata con depilación simple, con electrolisis, con termoablación, con crioterapia y mediante resección de los folículos pilosos. Distriquiasis. Es la presencia de pestañas supernumerarias detrás de la primera línea, a nivel de las glándulas de Meibomio. Si ocasionan trastornos corneales o conjuntivales, se deben eliminar con láser, cauterio o cirugía.
Epicanto. Repliegue cutáneo, originado generalmente en el párpado superior y de concavidad temporal, que se sitúa en el ángulo interno de la hendidura palpebral reduciendo el diámetro de ésta . Si el pliegue se origina en el párpado inferior, se denomina epicanto inverso. En algunas razas es fisiológico. El epicanto es una causa frecuente de seudoestrabismo. Cubre la zona nasal del globo ocular, dando la impresión de que existe un estrabismo convergente. Es un motivo muy frecuente de consulta al oftalmólogo. La mayor parte de epicantos disminuyen con los años y desaparecen a la edad escolar.
Blefarofimosis. Es una fisura palpebral anormalmente pequeña. Se asocia a epicanto y ptosis. Si provoca trastornos funcionales, debe realizarse tratatamiento quirúrgico.
Dermatocalasia. Es una alteración debida a un proceso senil. Consiste en un exceso de tejido palpebral superior e inferior, con herniación de la grasa orbitaria. Desaparece el pliegue palpebral. Como tratamiento, deberá hacerse una resercción de la piel si dificulta la visión o por razones estéticas. Al mismo tiempo, se extirpará la grasa orbitaria prolapsada.
Trastornos de la dinámica palpebral
Ptosis. Es un descenso o caída de los párpados superiores cuando los ojos están abiertos. Puede ser unilateral o bilateral, constante o intermitente.
Congénitas. Anomalía del desarrollo del músculo elevador presente al nacer, aislada o asociada a parálisis de la elevación y sincinesia de Marcus Gunn (elevación del párpado al abrir la boca). Si el párpado caído tapa la pupila se debe operar pronto para evitar la ambliopía. Si la ptosis no cubre la pupila, es leve se observa y si es moderada se opera para mejorar el aspecto estético cuando el niño sea mayor de 5 años. Se emplea anestesia general. Se tensa o acorta el elevador párpado.
Adquiridas (o secundarias).
Miógenas. Se asocian en el 95 % de los casos con miastenia grave por alteración de la transmisión nerviosa a nivel de los receptores de acetilcolina en la placa motora. La ptosis es de grado variable con empeoramiento vespertino. Se diagnóstica mediante el test del tensilón.
Neurógenas o paralizantes. La ptosis simpática es unilateral, de intensidad media y asociada casi siempre con el síndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis por afección del músculo tarsal de Müller, miosis y enoftalmos). Las ptosis asociada a parálisis del III par es unilateral y completa. El ojo se desvía hacia fuera por acción del músculo recto externo, inervado por el VI par, y hacia abajo por acción del músculo oblicuo superior, inervado por el IV par. También hay participación de la musculatura intrínseca ( esfínter del iris y músculo ciliar); Las pupilas permanecen en midriasis pues se afecta el esfinge del iris y se abole el reflejo de acomodación por afectación del músculo ciliar. Las etiologías más frecuentes son la esclerosis múltiple, diabetes mellitus, aneurismas y tumores.
Lagoftalmos. Es la imposibilidad de cerrar los párpados debido, en la mayoría de los casos, a una parálisis del nervio facial. Este signo sitúa la lesión del VII par a nivel periférico, con afección del núcleo y la rama superior pues las lesiones cortical o central de dicho nervio no afectan al sistema de cierre palpebral. Al cerrar el párpado, el globo ocular asciende y queda una zona de córnea o esclera expuesta (signo de Bell) con posibles lesiones por desecación, que obligan a ocluir y en casos prolongados a realizar tratamiento quirúrgico (tarsorrafia o sutura de ambos bordes palpebrales). La etiología más frecuente es una parálisis facial “a frigore” por lesiones en la parótida, en el peñasco o en el núcleo asociado al VI par. En ocasiones se produce retracción palpebral por contracción del músculo elevador del párpado como pasa en la enfermedad del Graves-Basedow.
Contraciones involuntatrias
Blefarospasmo. Es una contracción involuntaria, persistente o repetida, del músculo orbicular del párpado. El estrés emocional y la fatiga lo empeoran. Puede ser unilateral (cuerpos extraños, úlcera corneal) o bilateral (postencefálico, nocturno, cortical, histérico).
Hemiespasmo facial. Es un pestañeo intermitente consecutivo a parálisis del facial (VII par); traduce una regeneración aberrante o una alteración esencial. No hay tratamiento sintomático. Puede intentarse la alcoholización de los filetes del VII par, aunque su acción es transitoria.
Fibrilaciones del orbicular (tremor). Son más frecuentes en el párpado inferior. Se trata de movimientos de contracción intermitente inconsciente y visible en forma de pequeñas sacudidas. Pueden ser producidas por la fatiga y la falta de sueño.
