La Cirugía Refractiva Corneal se emplea para tratar las anomalías de refracción. Miopía, hipermetropía y astigmatismo y poder prescindir de usar gafas o lentillas.

En los últimos 20 años la cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamente ofreciendo cada vez más opciones para tratar los defectos de refracción.

El globo ocular conforma un sistema dióptrico con una capacidad de refracción total de unas 60 dioptrías. De las cuales 43 corresponden a la córnea, alrededor de 15 al cristalino y el resto a los humores acuoso y vítreo.

Como consecuencia la cirugía refractiva se realiza principalmente en la córnea como veremos a continuación y a veces con implantes de lentes intraoculares con o sin extracción del cristalino como veremos en el capítulo de cataratas.

Toda la cirugía refractiva croneal se realiza de forma ambulatoria sin ingreso en clínica y con anestesia exclusivamente tópica, gotas.

Cirugía refractiva corneal

Criterios de Selección

Los candidatos para este tipo de cirugía deben tener más de 18 años. Una graduación estable como mínimo en el último año y una evaluación preoperatoria que no contraindique la cirugía por problemas generales u oculares.

Deben tener una motivación justificada con expectativas reales de la cirugía.

Entender y aceptar  los beneficios y los riesgos de la cirugía después de haber recibido una correcta información y aceptar libre y voluntariamente la cirugía.

Contraindican la cirugía refractiva corneal las enfermedades de:

  • Colágeno, el lupus.
  • Autoinmunes, arthritis reumatoide.
  • Sistémicas como la diabetes.
  • Oculares, queratocono anterior o posterior.

Las infecciones activas como la blefaritis, conjuntivitis, queratitis herpética, glaucoma, ojo seco severo y la historia de efectos adversos con esteroides. No se debe realizar durante el embarazo y postparto.

Estudio Preoperatorio

Antes de realizar una cirugía, el paciente debe ser sometido a una exploración completa o estudio preoperatorio que siempre debe incluir una graduación. Una exploración con ciclopléjico, una topografía, mapa de superficie corneal. Y además una paquimetría que mide el grosor corneal.

Estudio preoperatorio cirugia refractiva corneal

Antes de realizar la evaluación preoperatoria, el paciente debe de haber estado sin lentes de contacto el tiempo suficiente para que la córnea se estabilice.

  •  Se aconseja dejar las lentes de contacto dos semanas antes si son blandas. Y tres o cuatro semanas antes si son rígidas o semi rígidas.

Cirugía con Laser Excimer

La córnea se encuentra delante del iris y cierra la parte anterior del globo ocular pero no la vemos por ser transparente.

Este tipo de cirugía cambia el poder de refracción corneal. Eliminando tejido o cambiando su forma con láser u otras técnicas.

El Láser de Excímer se empezó a emplear hacia 1890 para grabar chips de computadoras IBM y en 1988 se usó por primera vez para corregir la miopía.

Emplea luz fría ultravioleta y al tratar los tejidos humanos deja los bordes muy limpios. El láser de excimer se emplea principalmente en tres técnicas el LASIK, la PRK y el LASEK.

Técnica LASIK

La técnica Lasik o Laser in situ Keratomileusis, es la técnica de elección en la mayor parte de casos por ser segura, precisa, eficaz, estable y predecible.

Rápida en su realización y en la recuperación visual y con muy pocas complicaciones graves.

Además  el paciente no nota dolor en la cirugía ni en el postoperatorio y no requiere tapar los ojos.

Defectos visuales operables

Con el láser se puede eliminar cualquier grado de miopía  por alta que sea pero en la práctica con la técnica LASIK sólo se deben tratar miopías inferiores a 10-12 dioptrías si el grosor corneal lo permite. Y astigmatismos e hipermetropías menores de 5 dioptrías.

En los defectos superiores se emplean técnicas alternativas. Como implante de lentes intraoculares con o sin eliminación del cristalino, o una combinación de técnicas.

Al operar córneas planas (K menor de 40D)  hay riesgo de tener un colgajo libre. Y en las córneas muy curvas (K mayor de 47) riesgo de romper el colgajo en el centro.

La córnea operada no debe quedar con una K inferior a 34 D al operar miopías ni superior a 38 D al operar hipermetropías.

Técnica quirúrgica

Después de inmovilizar los párpados con un separador se realiza un corte de suma precisión con un microquerátomo que permite levantar una delicada capa de tejido corneal superficial denominada colgajo o flap que se desplaza hacia un lado.

Se elimina con láser el estroma corneal deseado según los datos de refracción del paciente introducidos en el ordenador del láser antes de la cirugía.

Técnica Lasik Cirugía Refractiva

Cuantas más dioptrías tienen un paciente, más tejido corneal se elimina.La ablación es diferente según el defecto que se opera.

  • En la miopía se elimina un disco de tejido central.
  • Con la hipermetropía el láser respeta el centro y elimina el tejido circundante en forma de un donut.
  • En el astigmatismo la córnea es más elevada en unos meridianos que en otros y el láser  elimina el tejido corneal necesario para igualar todos los meridianos.

La intervención dura unos 7 minutos por ojo pero la aplicación del láser es sólo de unos segundos.

Se acaba la cirugía reponiendo el flap en su posición original que se adhiere por sí mismo sin necesidad de suturas. Usualmente se operan ambos ojos en la misma sesión.

Evolución Postoperatoria

La recuperación visual es rápida. Después de la cirugía el paciente tiene visión borrosa, pero se vale de sus propios ojos al salir de la clínica pues no se tapan los ojos.

La mayoría de pacientes tienen buena visión al día siguiente y vuelven a sus labores habituales durante la primera semana.

Los operados no deben bañarse en el mar o en piscinas antes de tres meses.

Algunos pacientes, especialmente cuando se han eliminado muchas dioptrías, tienen la visión es algo borrosa unas semanas, como si hubiese niebla en el ambiente. Con oscilaciones visuales a lo largo del día.

La borrosidad inicial se resuelve en 6-12 meses  pero un 1-2% de los casos, imposible predecir antes de la cirugía pierden definición o agudeza visual de forma permanente.

Video Cirugía LASIK

Técnica PRK

El PRK es también conocido como Photorefractive keratectomy.

En la cirugía PRK en vez de un colgajo se realiza un raspado del epitelio corneal. Y luego se aplica el láser de excimer sobre la membrana de Bowmann y el estroma anterior.

Fue la primera técnica empleada en cirugía refractiva corneal con laser de excímer pero el postoperatorio inmediato es más doloroso. En algunos casos queda una borrosidad centrocorneal que dificulta la visión probablemente favorecida por la eliminación de la membrana de Bowmann.

Por eso durante unos años esta técnica se reemplazó casi totalmente por el LASIK pero ha vuelto a resurgir al observar menos haze con el empleo asociado de mitomicina, un antimitótico frecuentemente empleado en cirugía ocular.

Respecto a la PRK, el LASIK tiene más complicaciones intraoperatorias pero menos postoperatorias. Menos dolor, menos infecciones y una cicatrización y recuperación más rápidas con menos necesidad de gotas postoperatorias.

Técnica LASEK

La Cirugía Lasek o laser epithelial keratomileusis, también se denomina LASIK epitelial. Técnicamente es una variación de la PRK.

En este tipo de cirugía reciente la parte superficial de la córnea se empapa durante unos 30 segundos con una solución de alcohol al 20% en agua estéril para preservar las células epiteliales y debilitar los márgenes.

Luego con un instrumento especial se crea un flap epitelial procurando que todo el epitelio se desplace mientras se mantenga unido. Se realiza una ablación con láser de excimer y se vuelve a reponer el flap con una espátula.

Respecto al LASIK con el LASEK la regeneración nerviosa es más rápida. Se eliminan las complicaciones del flap. Además se conservan unas 160 micras más de tejido corneal lo que en teoría permite tratar pacientes con córneas muy planas, muy curvas o muy delgadas para el LASIK.

Por el contrario es más dolorosa y el tiempo de recuperación es mayor que en el LASIK, aunque tienen un postoperatorio más corto y menos doloroso que la PRK.

Expectativas de la Cirugía Refractiva Ocular

La cirugía refractiva es cada vez más perfecta y los resultados mejores. Pero aunque la intevención sea correcta, no se puede garantizar la eliminación total de los defectos de refracción. Existen factores imposibles de controlar como la cicatrización personal, agentes externos que influyen en el resultado final.

Con la Cirugía Refractiva Corneal se pretende conseguir, sin gafas ni lentillas, la misma visión que el paciente tiene con ellas.

Si el paciente tiene un ojo amblíope, ojo vago. Y no consigue la visión total con corrección óptica, tampoco la conseguirá después de la cirugía.

En algunos casos hemos observado mejorías visuales en dichos ojos, pero no se puede prometer como norma.

Los defectos de refracción pueden cambiar a lo largo de la vida incluso en los operados con láser, aunque no es lo normal pues se aconseja realizar la cirugía sólo cuando se considera que los defectos son estables.

El láser no impide la aparición de otras enfermedades oculares como las cataratas, hemorragias maculares, desprendimiento de retina o glaucoma que los ojos miopes están más predispuestos a padecer.

Complicaciones en la Cirugía Refractiva Corneal

La cirugía refractiva con láser tiene limitaciones, complicaciones y efectos laterales.

Por eso, antes de la cirugía se deben valorar las ventajas frente a sus posibles riesgos.

No existe cirugía sin riesgos.

La única manera de evitar todos los riesgos quirúrgicos es dejar de operarse.

Hasta la fecha no se ha descrito  ningún caso de ceguera como consecuencia de este tipo de cirugía. Usualmente después de la cirugía los pacientes consiguen una mejoría espectacular de la visión y por ello la mayoría, el 95% de operados están muy satisfechos con los resultados.

En el postoperatorio inmediato es frecuente la sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo, ligero enrojecimiento e inflamación palpebral, queratitis por desecación y las hemorragias subconjuntivales.

Complicaciones en la Cirugía Refractiva Corneal

El dolor es poco frecuente con el LASIK. Tan solo uno de cada 50 casos. Pero aparece más con la PRK, uno de cada 10 casos.

Problemas de refracción

En ocasiones el defecto no se corrige del todo hipocorrección o se corrige en exceso hipercorrección obteniendo el defecto contrario por variaciones en la cicatrización individual. Todo esto por otras variables quirúrgicas  como el mal cálculo de la graduación preoperatorio y por pérdida del efecto por regresión. La regresión es latendencia del ojo a volver a su refracción inicial.

Los defectos residuales menores de una dioptría suelen ser bien tolerados pero si al estabilizarse la visión postoperatoria queda un defecto residual mayor de 1 dioptría, la visión es de ≤ 0.5 y el grosor corneal suficiente, se realiza una reintervención entre el 3º y el 6º mes después de la cirugía.

Problemas corneales

La  mayoría de complicaciones del LASIK se relacionan con el colgajo que se realiza en unos 2 segundo. Pero durante la cirugía puede quedar libre, incompleto, roto o con erosiones epiteliales. Además en el postoperatorio puede desplazarse o presentar microestrías, pliegues e impurezas o epitelización debajo del mismo.

El epitelio corneal se elimina en la PRK, se deteriora en el LASEK  y se conserva con el LASIK aunque en ocasiones aparecer erosiones al realizar el corte con el microqueratomo.

Mientras cicatriza el epitelio el paciente tiene dolor y molestias unos días. Se emplean vendajes compresivos, lentes de contacto y antiálgicos.

La visión definitiva no se afecta pero se reduce durante la cicatrización.

El riesgo de presentar borrosida, haze o cicatrices corneales es de un 1-5% con la PRK y menor del 0.5% con el LASIK.

Es mayor cuando se eliminan defectos mayores. El epitelio corneal cubre la incisión corneal en 24 horas y en un 2% de los casos se infiltra debajo del colgajo, epitelización de la interfase, especialmente si se lesiona el epitelio en la cirugía.

Los crecimientos pequeños que no afectan la visión no requieren tratamiento pero si el crecimiento es progresivo y grave se debe levantar el colgajo y eliminar el crecimiento.  En ocasiones se produce una cicatrización irregular, descentramiento, astigmatismo irregular. Y no queda una visión perfecta, disminuye la sensibilidad al contraste y ni siquiera con graduación se consiguen las últimas líneas de visión.

Deslumbramiento nocturno

El deslumbramiento nocturno es frecuente después de la cirugía.

Los pacientes con pupilas amplias y miopía magna tienen mayor probabilidad de deslumbramiento.

Pueden presentar molestias a la luz de día y con luz artificial aparecen halos, destellos o deslumbramientos que dificultan la conducción nocturna. Cuando hay poca luz disminuye la visión.

Dichos fenómenos desaparecen progresivamente y a los seis meses.

Y tan sólo un 2% de los pacientes tienen molestias que interfieren con su conducción nocturna.

Complicaciones graves

El riesgo de complicaciónes graves es menor del 1% pero aumenta en cirujanos con poca experiencia y cuando los defectos de refracción son altos.

Las infecciones graves son mucho menos frecuentes con el LASIK. Uno de cada cinco mil casos que con PRK, uno de cada 100 casos.

La ectasia corneal es una complicación temida, poco frecuente. Tan solo uno de cada 2.000 casos. Más frecuente al tratar miopías elevadas con mucha ablación de tejido corneal. Se tratan con lentillas duras, anillos corneales e incluso transplantes de córnea.

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