En esta sección vamos hablar del Glaucoma y Uveítis. En ambos casos explicaremos que es, sus causas y además sus posibles tratamientos.

El Glaucoma es una enfermedad ocular que ocasiona una lesión crónica y progresiva del nervio óptico.

Siguiendo un patrón característico con excavación del nervio óptico y defectos en el campo visual entre otros.

Dado su carácter hereditario son muy importantes los antecedentes familiares.

Desgraciadamente muchos casos cursan sin síntomas y cuando el paciente nota pérdida visual el caso suele estar muy avanzado.

Por eso se dice que el glaucoma es el ladrón de la vista o la ceguera silenciosa.

Es fundamental el diagnóstico precoz que muchas veces se hace al comprobar la presión ocular en una revisión.

Para diagnosticar la entidad se debe valorar la presión intraocular, el grosor de la córnea, el campo visual y el nervio óptico.

Diagnóstico del Glaucoma

En el diagnóstico del glaucoma, podemos decir que es un grupo de enfermedades que atrofian las células retinianas y lesionan el nervio óptico.

Además es una de las principales causas de ceguera.

Sin tratamiento se produce deterioro del campo visual hasta llegar a la ceguera. Factores de riesgo.

El riesgo de glaucoma es mayor en personas con antecedentes familiares (6%), mayores de 60 años, diabéticos, miopes, cuando y tratados con corticoides (oculares o sitémicos).

El riesgo de glaucoma es 3 veces mayor en ojos con córneas finas (≤ 555µ) que con córneas gruesas (≥ a 588µ).

Es tres veces más frecuente en mujeres porque tienen la cámara anterior más aplanada que los hombres.

Gonoscopia Diagnóstico Glaucoma

Varios estudios sugieren una correlación, no necesariamente causal, entre glaucoma e hipertensión sistémica.

El glaucoma se detecta muchas veces en un examen de rutina. Deberían controlarse la PIO cada dos años todas las personas mayores de 35 años y anualmente si tienen factores de riesgo.

El glaucoma se valora con exporaciones no dolorosas mediante un examen ocular completo con biomicroscopía, gonoscopia (Fotografía anterior) y fondo de ojo.

Tonometría

La Tonometría es la medida de la PIO con aparatos especiales. Hace años se consideraban normales las PIOs inferiores a 21 mmHg pero dicha cifra es sólo orientativa pues no existe un umbral fijo de PIO para el glaucoma.

Se debe evaluar cada caso pues un 35% de los glaucomas cursan con presiones inferiores antes consideradas normales (glaucomas de presión  normal) y algunos ojos que tienen durante años PIOs antes consideradas altas no desarrollan glaucoma.

Paquimetría

Medida del grosor corneal central y periférico. El grosor corneal central es un poderosos predictor del desarrrollo de glaucoma. Se aconseja empezar el tratamiento antiglaucomatoso en ojos con corneas finas y PIO ≥ a 24 mmHg para reducir la probabilidad de desarrollar glaucoma en el futuro.

Los valores de PIO en mmHg obtenidos con tonómetro de aplanación se deben corregir según el grosor central corneal de cada individuo, sumando o restando los valores de la tabla considerando un grosor corneal central medio en la población general de unas 545µ.

Campimetría

La Campimetría es el estudio del campo visual central y periférico por medio de un perímetro o de una pantalla tangente campímetro. Mirando un punto de fijación central los límites del campo monocular son 90º temporales, 60º nasal y superiores, 70º inferiores.

Entre los defectos campimétricos se incluyen: el aumento de la mancha ciega, el escotoma paracentral, el escotoma arqueado, el escalón nasal o temporal y los escotomas centrales o temporales pequeños.

Valoración objetiva del Nervio Óptico con OCT

Se realiza con biomicroscopía, fotografías estereoscópicas, tomografía de coherencia óptica (OCT), tomografía retinal de Heildelberg y analizadote del grosor retiniano.

La destrucción total del nervio óptico causa una ceguera irreversible.

Los casos de presentación o evolución atípica y los glaucomas de presión normal requieren evaluaciones complementarias, analítica, TAC o RNM.

Tipos de Glaucoma

Vamos a ver los diferentes tipos de glaucoma, causas y tratamientos

Glaucoma primario de ángulo abierto

Produce pérdida del campo visual lenta y progresiva pero la visión central se mantiene hasta el final de la enfermedad.

Se produce una ceguera silenciosa porque el paciente permanece asintomático mientras se instauran lesiones progresivas e irreversibles del campo periférico.

Son aconsejables los controles periódicos pues cuando el paciente nota la pérdida, el campo visual suele estar muy deteriorado y la papila muy excavada.

El ángulo está abierto pero hay resistencia a la salida del humor acuoso por alteración de la red trabecular.

Es imprescindible realizar una campimetría donde podremos observar un escalón nasal, escotomas paracentrales o arcuados desde la mancha ciega a la zona nasal y un islote temporal residual en casos avanzados.

Las lesiones establecidas suelen ser irreversibles.

Tratamiento. Se debe reducir la PIO un 30-40% de su valor inicial. La cifra máxima de 15 mm Hg es adecuada en la mayoría de casos, 12mm Hg es el objetivo ideal. Casi siempre se empieza con un solo colirio y si el control de la PIO no es adecuado se emplea una combinación de los anteriores entre ellos o asociados a inhibidores de la anhidrasa carbónica o a mióticos.

Se debe interrumpir si aparecen efectos indeseables.

Quirúrgico. Se emplea cuando el tratamiento médico no controla el glaucoma de forma adecuada o está contraindicado (alergias, efectos secundarios). Puede usarse como tratamiento inicial en algunos pacientes ancianos, enfermos, demenciados y cuando se sabe o se supone que el paciente no cumplirá con las prescripciones.

Glaucoma exfoliativo o pseudoexfoliativo

En el Glaucoma exfoliativo o pseudoexfoliativo se observan depósitos blancogrisáceos en las superficies de la cámara anterior, el cristalino, iris, y trabéculo. Y posterior, epitelio ciliar, zónula.

Al dilatar la pupila se aprecian tres zonas en la cara anterior del cristalino. El área pupilar con depósitos traslúcidos, una intermedia clara donde los depósitos desaparecen al frotar el iris sobre la cápsula anterior del cristalino y una periférica con depósitos más densos de material granular.

Afecta a personas mayores con cataratas, usualmente asintomático y unilateral. Aparece glaucoma al largo de la vida en un 60% , unas 6 veces más frecuente que en la población normal y suele ser resistente al tratamiento.

La cirugía de catarata no elimina el glaucoma y puede complicarse porque la pupila dilata mal. La cápsula posterior se rompe con facilidad y además la zónula es débil.

Se aconsejan controles periódicos pues la PIO puede subir rápidamente. Se trata con medicación, láser y cirugía.

Glaucoma pigmentario

El Glaucoma Pigentario se produce cuando se deposita en el trabéculo una cantidad excesiva de pigmento liberado al rozar el epitelio posterior del iris contra la zónula.

El pigmento dificulta la salida de humor acuoso. Puede ser asintomático, intermitente o de aparición brusca con dolor, edema corneal y visión borrosa y de halos.

Tratamiento. Observación frecuente en pacientes con riesgo. Tratamiento médico antiglaucomatoso. Los mióticos son de elección pues al contraer el iris minimizan el contacto iridozonular pero favorecen el desprendimiento de retina.

Otras medicaciones pueden ser apropiadas. Se aconseja la iridectomía con láser para aplanar el iris, eliminar el abombamiento posterior y minimizar la dispersión pigmentaria.

Los jóvenes responden bien a la trabeculoplastia láser, mejor que los mayores al contrario que en el glaucoma crónico de ángulo abierto.

Otros  

Incluyen el glaucoma inflamatorio de ángulo abierto asociado a uveitis, traumatismos o cirugía ocular, con dolor, fotofobia, disminución visual, miosis, sinequias y precipitados endoteliales las crisis glaucomatociclítica y los glaucomas inducidos por el cristalino.

El glaucoma facolítico causado por paso de proteinas  derivadas de cataratas maduras o hipermaduras al humor acuosos.

Glaucoma por obstrucción trabecular con partículas liberadas en una cirugía o un traumatismo con ruptura capsular.

El Glaucoma facomórfico provocado por un cristalino inchado que se trata con extracción de la catarata la endoftalmitis facoanafiláctica después de un trauma o una cirugía de catarata.

Glaucomas de Ángulo Cerrado

Vamos a ver los tipos de Glaucomas de ángulo cerrado, sus causas y tratamentos.

Glaucoma congénito

Es el aumento de la presión intraocular (PIO) por desarrollo anormal del ángulo de la cámara anterior.

Se presenta antes de los 3 meses de edad.

Se llama infantil si aparece entre los 3 meses y los 3 años.

Diagnóstico. Al menos dos de estos criterios:

  • Desarrollo anormal del ángulo camerular en gonoscopia con lentes de Koeppe o Goldmann. . PIO ≥ 21 mmHg. (tonómetro de Schiötz o Perkins).
  • Aumento del diámetro corneal horizontal (≥ 10mm en niños menores de 6 meses, ≥ 11mm entre 6 meses y un años, y ≥ 12 mm en mayores de un año).
  • Roturas de la membrana de Descemet en el eje horizontal. (las provocadas por el forceps en el momento del parto son verticales u oblicuas).
  • Excavación papilar glaucomatosa.

La mayoría de glaucomas congénitos son primarios pero un 30% se asocian al síndrome de Sturge-Weber (mal pronóstico) u otras enfermedades.

Tratamiento. Debe intentarse el tratamiento médico pero generalmente es ineficaz. Se realiza una goniotomía o una trabeculotomía o una trabeculectomía.

Glaucoma agudo o de ángulo cerrado

Cierre del ángulo de la cámara anterior en personas predispuestas con cámaras planas.

Los pródromos consisten en visión de arco iris intermitente, déficit visual transitorio y dolor ocular. Al cerrarse el ángulo la PIO sube bruscamente (≥60 mmHg).

Se observa un ojo rojo con intenso dolor, congestión vascular, edema corneal y pupila fija en midriasis media con deficiencia visual y visión de halos de color alrededor de las luces.

Suelen aparecer cefaleas frontales, naúseas y vómitos.

Glaucoma infantil

El glaucoma agudo puede ser precipitado por colirios (midriáticos y ciclopléjicos), fármacos sistémicos (antispsicóticos, anticolinérgicos) y por mala iluminación. Puede ser neovascular, inflamatorio (uveitis) y por bloqueo mecánico (cristalino hinchado, desprendimientos o hemorragias de coroides y tumores).

Tratamiento. Es una urgencia oftalmológica pues puede producir lesiones permanentes en horas.  Si el glaucoma presenta cierre angular mecánico o bloqueo pupilar en afáquicos o pseudofáquicos  se debe instilar fenilefrina o ciclopléjico.

La pilocarpina está contraindicada.

Se debe realizar una o dos iridectomías periféricas con láser de YAG tan pronto como sea posible en el ojo afecto y antes de dos semanas en el ojo contralateral.

Si la presión no se controla de forma adecuada se debe realizar una trabeculectomía. Los glaucomas secundarios requieren tratamiento específico de la causa desencadenante.

Glaucoma Neovascular

El Glaucoma Neoascular es un glaucoma secundario muy grave con formación de neovasos en el ángulo y en el iris que impide el drenaje del humor acuoso de la cámara anterior del ojo.

Se produce por isquemia retinal en diabetes, trombosis de la vena central de la retina, obstrucción de la vena carótida y en algunas enfermedades inflamatorias. Cursa con dolor, congestión, ojo rojo y edema corneal que causa perdida visual.

Se trata con medicación antiglaucomatosa, inyecciones intravitreas de anti-agiogénicos y cirugía. En los casos más graves se emplean válvulas como la de Ahmed que muestra el video.

Uveitis

La úvea es una de las capas internas del ojo. Ubicada entre la esclerótica y la retina, y que incluye el Iris.

Patologías que afectan a esta estructura pueden ocasionar secuelas en la visión por lo que es muy importante un correcto diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades que conocemos como uveitis.

Las uveitis pueden ser anteriores, intermedias o posteriores. Requieren de un tratamiento individualizado y de un seguimiento estrecho.

Si quieres más información puedes seguir leyendo en el blog, en la entrada especializada en uveítis.