La Retinopatía Diabética es la complicación  más frecuente de la diabetes mellitus crónica.

Se estima que habrá unos 200 millones en el año 2010 y unos 300 millones en el 2025.

La diabetes afecta del  2 al 6% de la población, a un 12% de los mayores de 65 años y a un 20% de los mayores de 80 años.

Antes de descubrir la insulina los diabéticos morían antes de tener Retinopatía Diabética.

Ahora aumentan los casos, pues los diabéticos tienen mayor esperanza de vida.

Afecta al 90% de personas con más de 20 años de diabetes y casi el 40% de ellos tiene una Retinopatía Diabética Proliferativa tras 30 años de enfermedad.

Es la principal causa de pérdida visual y de ceguera en personas de 25 a 74 años.

Cada año se quedan ciegas unas 10.000 personas diabéticas.

Según los principales estudios multicéntricos con un diagnóstico y tratamiento adecuados se podría reducir hasta un 90% la pérdida visual grave. Además disminuir los casos de ceguera del 50% al 5% con un tratamiento apropiado de la RD Proliferativa.

El Dr. Bonafonte es un referente en  retinopatía diabética en el mundo, pues presenta una amplia experiencia en este campo desde hace más de 30 años.

Libro de Retinopatía Diabétca por el Dr Bonafonte

Qué es la retinopatía diabética 

La Retinopatía diabética es una enfermedad metabólica que afecta los vasos de la retina, produciendo fuga de fluido o sangre.

Es una de las principales causas de ceguera en todo el mundo.  

Además en la mayoría de casos iniciales no se evidencian síntomas, dolor ni pérdida de la visión. Pero a medida que la enfermedad avanza se producen cuadros graves, como el edema macular y otras complicaciones que conducen a una pérdida de visión muy importante.

El primer factor de riesgo es padecer diabetes mellitus de forma prolongada en el tiempo.

En segundo lugar tener un mal control metabólico de la misma.

A peor control metabólico antes aparece y más severa será su afectación. La presencia de HTA empeora el pronóstico de esta.

Se presenta en dos formas principales proliferativa y no proliferativa.

En la no proliferativa los pequeños vasos se deterioran y pierden líquido, que se acumula en el centro del ojo produciendo un edema o encharcamiento de la retina central que amenaza o reduce la visión. Se tratan con láser argón e inyecciones de anti -angiogénicos de ranibizumab, bevacizumab, aflibercept..

La forma más grave de retinopatía diabética denominada proliferativa se caracteriza por la presencia de neovasos en la superficie de la retina y del nervio óptico y deben tratarse con una fotocoagulación amplia con rayos láser.

Se debe realizar una vitrectomía si aparecen complicaciones más graves como hemorragias densas de vítreo, desprendimiento de retina, edema macular traccional, proliferación fibrovascular severa, glaucoma de células fantasma y neovascularización del polo posterior con opacidad del segmento anterior.

Después de esta cirugía son frecuentes las hemorragias en el postoperatorio inmediato, pero la mayoría se reabsorben sin tratamiento aunque en algún caso se debe realizar un lavado vítreo.

Patogénesis

La Retinopatía Diabética es consecuencia de la hiperglucemia prolongada.

Normalmente la glucosa se metaboliza por la vía glucolítica y por la vía de las pentosas.

En diabéticos con hiperglucemia se sobrepasa la capacidad de dichas vías y la glucosa acumulada se metaboliza por vías alternativas normalmente poco activas (sorbitol y hexoquinasa).

Además produce la glicación no enzimática de proteínas y el estimula la vía de la proteín cinasa C.

Los anteriores mecanismos incrementan la producción de radicales libres que causan lesiones oxidativas de las proteínas y estimulan algunos factores de crecimiento. En especial el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV).

Como consecuencia se producen cambios neurodegenerativos y vasculares en la retina.

EDEMA MACULAR DIABÉTICO EMD

El Edema Macular Diabético o EMD es un acúmulo de fluido y exudados duros en la mácula a partir de microaneurismas, capilares o del epitelio pigmentario de la retina anormalmente hiperpermeables.

Se produce al aumentar la permeabilidad de la barrera hemato-retiniana principalmente como consecuencia de la degeneración de las uniones estrechas de las células endoteliales.

En el edema focal suele haber exudados duros, poco engrosamiento macular y buena perfusión.

Con el edema difuso hay menos exudados duros, fugas diseminadas, perfusión macular pero mal visión por edema foveal y si son de larga evolución ocasionan edema macular cistoideo.

Engrosamiento macular

Es consecuencia del aumento de fluido. Se estudia mejor con lámpara de hendidura (biomicroscopio) y lentes de contacto o no contacto para obtener una visión en relieve.

También se emplean fotografías estereoscópicas y la tomografía de coherencia óptica.

Es difícil diagnosticarlo sin medios apropiados y puede pasar inadvertido si se explora sólo con oftalmoscopio que tiene una rejilla cuyo segundo círculo se sitúa a unas 500 µ del centro de fijación.

Exudados duros. Son depósitos extracelulares de lípidos y lipoproteínas. Se observan con facilidad como depósitos blanco-amarillentos (color de cera), de tamaño variable y con límites irregulares pero precisos.

No se observan en la angiografía. Se localizan en áreas con fugas crónicas de líquido y a veces se disponen en forma de estrella alrededor de la mácula, debido a la especial configuración de la plexiforme externa capa de Henle a dicho nivel.

Se ven aislados o agrupados en forma de estrella, anillo (parcial o completo) o placas compactas. Si se disponen en forma de anillo, las fuentes del edema (microaneurismas, capilares anormales) suelen situarse en el centro y los exudados duros en el límite de la zona edematosa.

Clasificación

La gravedad del Edema Macular Diabético se determina en base a la presencia, grado, extensión y localización del engrosamiento macular y de los exudados duros.

El EMD se diagnostica en base al examen clínico sin tener en cuenta la agudeza visual ni los hallazgos angiográficos y se clasifica de forma independiente a la RD. Puede asociarse o no a cualquier nivel de la misma aunque sea más frecuente en los niveles más graves. Existe edema macular cuando existe un engrosamiento retiniano o exudados duros a un 1DD o menos del centro de la mácula.

El edema macular es clínicamente significativo (EMCS) cuando afecta o amenaza el centro de la mácula y por consiguiente la visión.

Se divide en tres categorías de severidad decreciente.

Clasificación del Edema Macular Clínicamente Significativo (EMCS).

  1. Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la mácula (Fig 3).
  2. Exudados duros (con engrosamiento retiniano adyacente) a 500 micras o menos del centro de la mácula.
  3. Zona o zonas de engrosamiento retiniano ≥ a 1 área de disco situadas a menos de 1diámetro de disco del centro de la mácula.

Tipos de Retinopatía Diabética

Para entender los Tipos de Retinopatía Diabética hay que saber que presentan una asociación característica de signos clínicos. Pero ninguno es patognomónico de la enfermedad.

La asociación de lesiones clínicas se emplea para establecer niveles de gravedad.

Diabetes mellitus sin retinopatía oftalmoscópica

En la diabetes, antes de apreciar lesiones clínicas pueden existir alteraciones retinianas neurodegenerativas (apoptosis, reactividad glial) y vasculares (pérdida de pericitos, espesamiento de la membrana basal capilar, hiperpermeabilidad de la membrana de Bruch).

Los cambios nerviosos son irreversibles y pueden explicar la aparición de cambios electrofisiológicos. Alteraciones en la visión del color, en los potenciales oscilatorios, en la sensibilidad al contraste y en los PEV y ERG antes de presentar cambios clínicos.

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

La padecen un 30% de pacientes con 10 años de enfermedad general y un 90% después de los 30 años de sufrir la diabetes.

Microneurismas

Son dilataciones saculares de la pared de los capilares alterados con proliferación de células endoteliales. Su aparición se facilita por la pérdida de pericitos.

Son los primeros signos de la retinopatía diabética.

Retinopatía diabética no proliferativa

Se observan como puntos rojos, redondos, con bordes lisos bien definidos de 15 a 125 micras. Si son mayores se llaman macroaneurismas.

Hemorragias

Se producen por ruptura de microaneurismas, capilares o vénulas.  Las más frecuentes y más características de la diabetes son las profundas. Suelen ser rojas, pequeñas, redondeadas y de bordes irregulares.

Las superficiales son alargadas o en forma de llama localizadas con estrías lineales paralelas siguiendo la capa de fibras nerviosas donde se localizan.

ruptura de microaneurismas

A veces es difícil de diferenciar hemorragias  de microaneurismas en el examen clínico pero se diferencian con facilidad en la angiografía pues los microaneurismas son hiperfluorescentes y las hemorragias hipofluorescentes.

Exudados blandos

Los Exudados Blandos o depósitos algodonosos son formaciones redondeadas u ovales, blanco-amarillentas. De bordes imprecisos con estriaciones paralelas a las fibras nerviosas.

Son usualmente mayores que los exudados duros.

En realidad son microinfartos producidos por oclusión brusca de las arteriolas precapilares.

En la angiografía fluoresceínica, corresponden a áreas de no perfusión capilar.

Signos de isquemia retinal

Al progresar la retinopatía se producen oclusiones graduales de los vasos retinales con áreas de mala perfusión. También isquemia retinal cuyos signos incluyen el aumento de las hemorragias intrarretinales, anomalías venosas y anomalías microvasculares intrarretinales (AMIR).

Las alteraciones vasculares de mayor valor predictivo son el arrosariamiento venoso de las vénulas retinianas que presentan calibre irregular con zonas sucesivas de dilatación y estenosis en forma de salchicha o de rosario.

las anormalidades microvasculares intrarretinianas que son vasos intra-retinianos estrechos, tortuosos y de calibre irregular con un espectro continuo de cambios en respuesta a la isquemia desde capilares anormales hasta neovasos intrarretinianos y no presentan fugas en la angiografía.

Signos de isquemia retinal

El arrosariamiento venoso, la severidad creciente de las hemorragias y/o microaneurismas y las AMIR son (en el orden citado) los precursores más importantes de la neovascularización.

Los ojos con dichos signos tienen un índice mayor (cuatro veces o más) de progreso a RDP. El AV arrosariamiento venoso es el de mayor capacidad para predecir la aparición futura de una retinopatía proliferativa.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)

Se caracteriza por la aparición de neovasos en la papila o disco óptico (NVD) o extrapapilares (NVE) en cualquier otra parte de la retina.

La isquemia progresiva favorece la aparición de neovasos (angiogénesis) mediante factores de crecimiento especialmente por el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV).

Representa los estadíos clínicos más graves presentes en un 5% de los diabéticos.

En la angiografía, los neovasos presentan fugas profusas, mientras las hemorragias son hipofluorescentes (efecto pantalla). Cuando los neovasos ocupan más del 25% del área papilar, una extensión extrapapilar superior a la mitad de la papila o se acompañan de hemorragia preretinal o vítrea la RDP. Tiene características de alto riesgo (RDP con CAR) pues aumenta la probabilidad de pérdida visual severa.

RDP avanzada. Si se produce un desprendimiento de vítreo posterior los neovasos son atraidos hacia la cavidad vítrea y sangran con facilidad originando hemorragias pre-retinales (HP) o vítreas (HV), proliferaciones fibrovasculares, traciones maculares y desprendimiento traccional de la retina.

La isquemia progresiva favorece la aparición de neovasos en la superficie anterior del iris y en el ángulo de la cámara anterior con aparición de glaucoma neovascular.

Sin tratamiento a los 2 años quedan ciegos el 10-40% de los ojos con NVD y el 7-30% de ojos con NVE.

Angiografía fluoresceínica

No debe emplearse como exploración de rutina pues es no tiene utilidad en casos no indicados y además puede producir efectos adversos que excepcionalmente pueden ser muy graves.

La angiografía se indica para establecer el patrón de tratamiento una vez realizado el diagnóstico de EMCS en base a la exploración clínica. Para estudiar ojos con una pérdida visual no explicada por el aspecto del fondo. También para detectar áreas de neovascularización incipiente en nervio óptico o retina.

Clasificación de la Retinopatía Diabética

No retinopatía. Diabetes mellitus sin RD oftalmoscópica.

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP)

-Leve: Microaneurismas sólos o con hemorragias retinianas leves,

                                   exudados duros o blandos.

-Moderada: Lesiones más avanzadas que en la leve pero menos de la

                                   regla del 4,2,1.

-Grave: Uno cualquiera de la regla regla del 4-2-1.

                                          *Ma/H severas en 4 cuadrantes.

                                        *AV en al menos 2 cuadrantes.

                                         *AMIR extensas en al menos 1 cuadrante.

 -Muy grave: Dos cuales quiera de la regla del 4,2,1.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP).

  • Sin características de alto riesgo (RDP sin CAR)
  • NVD menor  de ¼ de disco o NVE de cualquier tamaño.
  • Con característica de alto riesgo. (RDP con CAR)
  • NVD ≥ a ¼ de disco o HP/HV
  • Avanzada: Hemorragias extensa de vítreo, DR macular tracccional,

Glaucoma neovascular, Ptisis bulbi.

Tratamiento

La clave es la prevención y por eso es muy importante el diagnóstico precoz.

Es  efectivo el control estricto de la glucemia y de la hipertensión. Además es beneficioso el control de la lipidemia y colesterolemia.

Son aconsejables los ejercicios ligeros, las dietas adecuadas y la supresión del tabaco y del alcohol.

La inhibición del FCEV es la única terapia anti-angiogénica válida en clínica pues pueden endentecer y mejorar la visión.

Se emplean corticoides (triamcinolona), aptámeros (pegabtanib), anticuerpos anti-FCEV (ranibizumab y bevacizumab) y atrapantes del FCEV.

Fotocoagulación

Se realiza usualmente con anestesia tópica empleando un láser de argón a través de una lente de contacto.

Focal o en rejilla.  Están indicadas cuando existe EMCS. Se tratan con láser las fuentes del EMD tanto focales (microaneurismas) como difusas (AMIR, arteriolas o capilares dilatados)  y las zonas de no perfusión capilar.

Se realiza fotocoagulación focal con ligeras quemaduras aplicadas directamente sobre los microaneurismas y otras fuentes de edema y la fotocoagulación en rejilla si el edema es difuso con quemaduras ligeras y diseminadas en las áreas de engrosamiento retiniano.

Las lesiones focales son más fáciles de diagnosticar y responden bien a la fotocoagulación focal o directa.

En las difusas se realiza una rejilla pero los resultados son peores. El tratamiento de las áreas de no perfusión puede favorecer la desaparición del edema macular.

La maculopatía isquémica no responde al tratamiento con láser.

Diseminada o panretinal (panfotocoagulación). Se debe considerar en la RD muy severa o proliferativa sin CAR y está claramente indicada en ojos con retinopatía diabética con características de alto riesgo (RDP con CAR).

Se realizan dos a tres sesiones aplicando en total unas 1500 quemaduras de intensidad moderada diseminadas a través del fondo sin dirigirse a anomalías específicas.

Puede iniciar o empeorar el EMD. La panfotocoagulación debe realizarse con urgencia en ojos con rubeosis del iris o glaucoma neovascular y cuando se produce una hemorragia localizada de vítreo antes de que se extienda e impida realizar el tratamiento.

Cirugía de vítreo (vitrectomía)

La cirugía de vítreo está indicada cuando la fotocoagulación es incapaz de controlar la retinopatía o no se puede realizar por existir hemorragias de vítreo.

También está indicada en el edema macular refractario a otros tratamiento, en las tracciones vítreo-maculares. En las proliferaciones fibrovasculares graves, en los desprendimientos de retina maculares.

Con la vitrectomía se resuelven casos antes condenados a la ceguera pero puede tener complicaciones incluso graves.