Para adentrarnos en las Enfermedades del Vítreo hay que entender que entre la capa más interna de la retina membrana limitante interna y una densa red fibrilar de la superficie vítrea se establece el límite vitreo-retinal.

Con adherencias más fuertes en la base del vítreo, la zona peripapilar, la fóvea y las arcadas vasculares.

Cuando ambas estructuras se separan se produce un desprendimiento de vítreo.

En el Centro de Oftalmología Bonafonte somos especialistas en Retina y Vítreo.

Desprendimiento de Vítreo

Con la edad, el vítreo retiene agua licuefacción y las uniones vítreo-retinianas se debilitan, especialmente en la zona posterior.

Enfermedades de Vitreo

Las fibrillas colágenas se contraen y se separan de la retina provocando un desprendimiento del vítreo posterior (DVP) de forma gradual o brusca.

Desprendimiento de Vítreo anterior

El desprendimiento de vítreo anterior y de la base es menos frecuente y se asocia a traumatismos y ciertas patológicas (Síndrome de Marfan, miopía).

Al producirse el DVP las fibrillas traccionan en los lugares donde están más adheridas y se puede ver la adherencia peripapilar flotando en medio del vítreo, un desgarro de retina periférico, un agujero macular o un desprendimiento traccional sobre arcadas vasculares.

El vítreo desprendido se colapsa y queda adherido a la periferia retiniana (base del vítreo) donde sus adherencias son más fuertes.

Con los movimientos oculares el vítreo tira de la retina y si la tracción es localizada se puede desgarrar.

Los pacientes notan cuerpos flotantes, fotopsias y en ocasiones metamorfopsia o visión borrosa.

Dichos síntomas aparecen aunque no se rompa la retina pero son más intensos si se producen desgarros de la misma.

Desprendimiento de Vítreo Posterior 

El Desprendimiento de Vítreo Posterior o DVP no suele aparecer antes de los 40 años.

Pero se presenta en un 50-70 % de pacientes con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años.

La afaquia, la miopía, la diabetes y los traumatismos predisponen a la aparición más temprana de este cuadro.

El Desprendimiento de Vítreo Posterior es muy frecuente, tiene poca importancia y no requiere tratamiento.

Sin embargo cuando aparecen fotopsias y/o cuerpos flotantes se debe realizar una evaluación  cuidadosa de toda la retina pues dichos síntomas son similares en el DVP, en los desgarros de retina e incluso en algunos desprendimientos de retina.

Opacidades de vítreo

El vítreo se opacifica en varios procesos.

Hemorragias de vítreo

Las Hemorragias de Vítreo son frecuentes y la mayoría (54%) se relacionan con retinopatía diabética pero pueden tener muchas causas como desgarros de retina, desprendimiento de vítreo, traumatismos, hipertensión y también obstrucción de la vena central de la retina.

Hemorragias de Vítreo - Desprendimiento posterior del vítreo

Las hemorragias de vítreo son de grado 1 cuando se visualizan los detalles del fondo de ojo, de grado 2 cuando sólo se ve la papila y de grado 3 cuando no se observan detalles del fondo de ojo.

La ultrasonografía tiene un gran valor diagnóstico en estos ojos.

El pronóstico depende de la cantidad de sangre derramada, de la localización, de la consistencia del vítreo y de la reacción celular asociada.

La hemorragia se puede complicar con formación de membranas y glaucoma. Si son densas y no se reabsorven se tratan con vitrectomía.

Membranas vítreas

Se asocian a hemorragias, traumatismos, inflamaciones, degeneraciones, retinopatías proliferativas y desprendimientos de retina.

Pueden ser desde finas y transparentes hasta muy densas y opacas, celulares o acelulares y vascularizadas.

Su contracción puede provocar desprendimiento de retina.

Hialitis o Vitritis

La reacción inflamatoria (hialitis o vitritis) se manifiesta con opacificación, licuefacción y desestructuración del vítreo.

Variables según el tipo y la localización del agente casual (infeccioso, traumático, enfermedades metabólicas, lesiones hematológicas y vasculares).

Hialosis asteroide (Hialitis)

Se aprecian múltiples partículas esféricas, blanquecinas adheridas al, flotando en la cavidad endoocular.

Los cuerpos asteroides son formaciones cálcicas (estearatos, palmitatos).

Aparecen en 1 de cada 200 pacientes; es más frecuente en edades avanzadas.

Es monocular en el 75% de los casos y no suele afectar la visión de forma importante.

No tienen tratamiento. En casos excepcionales se realiza vitrectomía.

Endoftalmitis

La Endoftalmitis es la complicación más temida después de una cirugía y aparece en todos los hospitales del mundo.

Incluso con las más estrictas normas de esterilidad, pues el vítreo es un excelente caldo de cultivo.

En la mayoría de casos (80%) el germen está en el ojo del paciente.

Se deben adoptar medidas preventivas para que su aparición sea la más baja posible.

Antes de la cirugía se deben lavar los párpados y aplicar colirios antibióticos.

En la cirugía se aplican gotas de povidona iodada  al empezar y se deben emplear instrumentos bien esterilizados y materiales desechables.

Si a pesar de todo aparecen, el pronóstico visual es muy severo y con frecuencia se pierde no sólo la visión sino también el globo ocular.

Endoftalmitis Aguda

Las Endoftalmitis agudas aparecen en la primera semana del postoperatorio con ojo rojo, disminución de la visión y con dolor de intensidad creciente o sin dolor.

Es un cuadro inflamatorio intenso, con edema corneal, turbidez de la cámara anterior y del vítreo, con o sin hipopion y con edema e inflamación palpebral y descarga mucopurulenta.

Producido por el Staphylococcus epidermidis y aureus y por estreptococos (excepto el neumococo) y con menor frecuencia por gérmenes Gram negativos (Proteus, Pseudomonas, Klebsiellas, Haemophilus) u otros.

Tratamiento

Antibióticos. Si la visión es superior a movimiento de manos el tratamiento de elección es la inyección intravítrea de antibióticos.

Nosotros inyectamos 0.1 ml de dos soluciones con 1 mg de vancomicina y 2.2 mg de ceftazidima.

Si la visión es de percepción luminosa o peor se realiza una vitrectomía para eliminar microbios, obtener material para estudio y dejar antibióticos intravítreos.

Se deben realizar extensiones y cultivos para bacterias y hongos del humor vítreo obtenido y también del humor acuosos y de la superficie ocular.

Luego se prescriben antibióticos fortificados, ciclopléjicos y esteroides.

Endoftalmitis Crónicas

Las Endoftalmitis crónicas aparecen después de la primera semana del postoperatorio.

A veces aparecen después de cirugía de glaucoma.

Es un cuadro insidioso con dolor y enrojecimiento progresivo y disminución visual.

Inflamación vítrea con abscesos y de cámara anterior con hipopión amarillento poco móvil. Producida por hongos (Candida albicans, Aspergillus fumigatus, cephalosporium, penicillum). También por algunas bacterias como el propionibacterium acnés y parásitos (Cysticercus).

Inicialmente se tratan como las agudas pero sin emplear esteroides.

Si se sospecha o se demuestra la existencia de hongos se emplean antifúngicos tópicos (natamicina 5%), sistémicos (flucitosina oral) e intravítreos (anfotericina B).

En las endoftalmitis crónicas la capa fibrosa esclerocorneal no es alcanzada por el proceso purulento. Lo que impide su expansión hacia las estructuras extraoculares.

En las panoftalmitis la reacción inflamatoria purulenta se extiende a todas las estructuras oculares y tiene muy pocas posibilidades terapéuticas.

Inyecciones Intravítreas

Se inyectan corticoides y fármacos anti-angiogénicos.

Corticoides

Se emplean la triamcinolona (Triessence) la Fluocinolona (Ozurdex e Iluvien).

Enfermedades del vitero - Corticoides

Son fármacos seguros y efectivos para tratar el edema macular difuso y cistoideo asociado a retinopatía diabética, uvetis, cirugía de catarata y oclusión de la venosas retinianas centrales o de rama.

Produce mejoría anatómica a veces espectacular pero los resultados visuales no son tan evidentes como los anatómicos  y hay recidivas frecuentes que requieren repetir las inyecciones.

Pueden producir aumento de la presión intraocular  que suele ceder espontáneamente pero a veces precisa tratamiento médico e incluso cirugía.

En ocasiones provoca endoftalmitis inflamatorias e infecciosas, cataratas, hemorragias de vítreo, desprendimientos de retina.

Fármacos antiproliferativos

Desde el año 2005 disponemos por primera vez de terapias antiangiogénicas efectivas.

Se están realizando ensayos clínicos con antagonistas del FCEV que son eficaces en el edema macular y en las retinopatías proliferativas.

Los más empleados son los anticuerpos anti-FCEV: el Aflibertcept (Eylea) el ranibizumab (Lucentis) y el bevacizumab (Avastin), análogos del receptor del FCEV y atrapantes del FCEV.

Cirugía de vítreo

En la Cirugía de Vítreo o Vitrectomía se realizan tres incisiones en la parte anterior de la esclerótica a unos 3,5 mm del limbo.

En una de las aberturas se coloca una cánula de infusión para introducir continuamente líquido transparente en el ojo (solución salina balanceada), en otra se colocan fibras ópticas para iluminar la cavidad vítrea durante la intervención .

La tercera abertura es para el vitreotomo, un pequeño instrumento que corta y aspira las membranas y las hemorragias vítreas eliminando las tracciones sobre la retina reemplazando el vítreo hemorrágico u opaco por líquido transparente.

Cirugía de Vítreo o Vitrectomia

Esta técnica se asocia con varias de las anteriores como congelación, diatermia, láser, cerclajes, perfluorocarbonos pesados para estirar la retina, gases, y aceite líquido de silicona.

Se emplea para tratar hemorragias densas y persistentes de vítreo, endoftalmitis, membranas maculares, traumatismos y desprendimientos de retina complejos con tracciones o desgarros gigantes.

La vitrectomía ha mejorado mucho en los últimos años con los sistemas de visualización panorámica (campo amplio).  Con los nuevos vitreotomos de alta velocidad (más de 2500 cortes/min) y de pequeño diámetro (25 g) y con el empleo de colorantes (azul tripán y verde de indocianina) y triamcinolona para visualizar las estructuras vítreas.

Con los vitreotomos modernos disminuye la tracción sobre los tejidos de corte y se producen menos roturas al trabajar cerca de la retina.

Permiten realizar la cirugía con una incisión muy pequeña, en menos tiempo y sin necesidad de suturas.

Después de la cirugía hay menos inflamación, menos molestias y la recuperación es más rápida.